大肠息肉是肠黏膜表面上隆起性的病变,通俗地说,是长在肠管内面的“肉疙瘩”。如果我们肠道内长了息肉,绝大多数都是在体检或检查其他疾病时才被发现的。需要重视的是:我国2015年新发大肠癌患者竟有37万人之多,其中19万人死于大肠癌。所以,预防大肠癌,我们需从其前身——大肠息肉开始!一、大肠息肉从哪里来?随着当代人生活和饮食习惯的改变,经结肠镜检查后发现大肠息肉的患者越来越多。高脂肪、高蛋白、高能量饮食能促进胆汁的分泌,胆汁在肠道菌丛的作用下转化成次级胆酸,该物质对结肠隐窝上皮细胞有细胞毒作用,造成不可修复的细胞DNA损伤,这些细胞逐步演变成息肉。食物中的膳食纤维不能被降解,可使粪便量增多,稀释肠道内致癌物,促进致癌物排出体外。还能吸附对肠道有害的胆汁酸盐,如果食物纤维摄入不足,不利于有害物质的排泄。另外长期大量饮酒、吸烟,损害免疫功能,使基因突变,也会增加息肉发生率。二、肠息肉会不会变成肠癌?息肉继续生长可变为腺瘤,而腺瘤继续发展可能就会变成癌。研究表明:至少80%的大肠癌都是从肠息肉一步步“进化”过来的:息肉→腺瘤→腺瘤伴不典型增生→原位癌→浸润性癌。一般这个过程可能需要5-10年不等。需要注意的是:息肉直径越大改变的机会越高,例如:直径小于2cm的绒毛状腺瘤,其恶变率为10%,大于2cm的恶变率则高达53%,尤其需要引起警惕。(有肠道息肉的问题,马上咨询我)三、大肠息肉有症状吗?少数大肠息肉患者会表现为大便习惯改变、大便带血和黏液、稀便、次数增多等。但是,多数大肠息肉起病隐匿,无任何临床症状。四、得了大肠息肉怎样办?目前阿司匹林等一些药物可能有助于预防息肉新生,但还没有药物能有效治疗已形成的息肉。内镜下切除或手术切除效果确切,是治疗的标准。通常来说肠镜检查过程中发现息肉,如果判断其是良性的、且小于2cm,可以在内镜下切除;如果怀疑息肉已经恶变或者直径>2cm一般先取活检,待诊断明确后做相应处理。发现息肉,即使是切除了息肉,肠道内环境没改变,有复发的可能,所以曾经有结肠息肉病史的病人,都应该定期复查。五、大肠息肉怎样预防?大肠息肉的发生原因还没有分确定,与个体因素、遗传因素、年龄、饮食习惯有关。临床观察中发现:西方的高脂肪、低纤维素的饮食结构容易导致大肠息肉。因此,应多吃蔬菜水果等纤维素丰富的食物,少吃加工肉制品,有利于减少肠道息肉的发生。本文总结:大多数大肠癌都是从大肠息肉演变过来的,因此50岁以上或大肠癌高危人群(家族史、长期高脂低纤维素加工肉制品饮食、肠道息肉病史、肥胖、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎等)至少应该做一次肠镜,如果有息肉可以在其未“进化”为大肠癌的阶段就将其斩草除根,如果没有说明您的肠道还健康,应该继续保持。支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
今天早上是我教学查房的时间,由于最近做了几台肠造口的手术,所以我带着几位同学专门讨论了关于肠造口的问题,查房主要围绕肠造口的概念、功能、分类展开。今晚回到家,抽时间总结了一下早上查房的内容,希望年轻医师能够对肠造口有一个较为全面的认识!教学查房进行中造口(stoma)在希腊语中指开在腹壁上的口, 用于排泄粪便或尿液。为了治疗疾病的需要,将肠道的一部分置于腹部表面,以排泄粪便,就是所谓的“肠造口”,老百姓俗称“人工肛门”、或者“挂粪带”。肠造口的局部原则上如果可能的话,造口的位置越接近肛门侧越理想!一、肠造口的目的?(1)排泄:当直肠肛门切除之后,作为排泄粪便之用;(2)转流:使粪便转流,减轻肠内容物对造瘘远端病灶的潜在影响;(3)减压:可缓解阻塞性结肠、直肠或肛门的压力。二、肠造口的位置选择?(1)不同体位,患者能看清楚肠造口;(2)位于腹部平坦无皱褶的皮肤中央;(3)造口处皮肤必须健康(远离疤痕);(4)肠造口位于腹直肌内,目的是使腹直肌成为具备部分括约功能的肌肉;(5)肠造口不影响穿戴衣服,尤其不影响皮带的使用;造口的常用部位三、造口的分类?(1)根据造口的功能分类1、“输入式”肠造口(“进饭”)用于胃及空肠造口,用于因食道梗阻或其他原因不能通过口腔摄入营养物的患者,这种造口通常为临时性。“提吊式”空肠造口术示意图2、“排放式”肠造口(“出屎”)大多数用于排泄粪便的肠造口都属于排放式肠造口。(2)按造口的部位分类1、结肠造口永久性结肠造口术最常见的指征为结直肠癌,这类造口约占结肠造口术患者总数的60%左右。暂时性结肠造口术最常见的疾病有:Crohn‘s病、乙状结肠扭转、肛门直肠外伤等。结肠造口患者的粪便较为成形,排便也较为有规律。乙状结肠永久性造口(腹腔镜下Hartmann术术后)2、回肠造口低位直肠癌、溃疡性结肠炎、Crohn‘s病、家族性结肠息肉病为常见是行回肠造口术的指征。回肠造口的排出物较稀,且量较多,内含少量酶对皮肤的刺激性较强。回肠造口(腹腔镜下低位直肠癌根治术术后)(3)按造口的用途分类1、暂时性肠造口用于暂时通过造口将肠内容物排出体外,通过肠内容物的暂时性转流,可保护术后的远端吻合肠管免受机械性损伤。回肠造口术是最常用的暂时性造口方式,暂时性回肠造口的留置时间一般为3个月。2、永久性肠造口往往用于直肠以及全段或部分结肠切除术,这时肠道连续性将不能恢复,肠造口将永久用于肠内容物的输出。(4)根据造口的方式分类1、“端式”肠造口(“单口”肠造口;“单腔”肠造口)在腹壁仅一个开口,通常先切除病变的肠段,游离近端肠道,通过切口拉出腹壁,粘膜外翻并与腹壁作分层缝合。通常远端多结扎固定在腹腔内。“端式”肠造口示意图端式造口大多是永久性造口。结肠端式造口常用来治疗直肠癌或肛门癌及无法恢复的直肠损伤(无法进行远端肠道的切除吻合术),而回肠端式造口常常主要用于治疗感染性肠炎,家族性息肉病及结直肠癌。2、“袢式”肠造口(“双口”肠造口;“双腔”肠造口)手术时,将一段肠道经切口拉到腹壁表面,纵向切开肠管,将肠管粘腹外翻形成两个开口,并完成分层缝合。“袢式”肠造口的近端称之为功能袢,“袢式”肠造口的远端称之为非功能袢。“袢式”肠造口示意图“袢式”肠造口具有以下三种功能:缓解由于原发或继发恶性肿瘤、或放射治疗导致的急性肠梗阻;保护造口远端吻合口;用于远端肠管有放射性肠炎、穿孔或肠瘘时的肠内容物的转流。支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
前两天,我的门诊约了一个日间手术患者,预约好手术之后,我给她开了一些检查单,其中就包括凝血四项。她似乎对这个检查项目有些不解,问:为什么做这么一个小小的手术,还要做凝血四项的检查?好吧,今天我就来解释一下。患者做手术前,医生总会要求患者去做凝血4项检查:①凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、②活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastintime,APTT)、③凝血酶时间(thrombintime,TT)、④纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)。要问为什么医生非要接受手术的病人做这个检查,其实我们只要弄清楚凝血四项的意义就好了:1、PT(↓)+APTT(↓)+FIB(↑):PT、APTT缩短,FIB升高:表明患者处于高凝血功能状态,具有血栓形成高发风险。可结合高凝状态监测D二聚体等指标。临床上,建议我们的医生要防范血栓的潜在风险。2、PT(↑)+APTT(↑):1、FIB水平低、患者使用降纤维蛋白药物均可导致PT、APTT延长。2、肝病、弥漫性血管内溶血(DIC)以及抗凝治疗也会引起两者延长。3、PT、APTT延长也可能是凝血过程中共同通路的凝血因子异常所导致的:如凝血因子V、X异常,以及凝血酶原(Ⅱ因子)、纤维蛋白原(I因子)异常。3、PT(↑↑↑),AFTT(—):PT延长,在临床最常见的是双香豆素药物抗凝,如华法林、误服鼠药(成分为华法林)及维生素K缺乏的患者。华法林等药物抑制维生素K依赖的凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X)的羧化,从而起到抗凝血作用,常用剂量将国际标准化比率(internationalnormalized ratio,INR)调整在2~3之间。如PT延长,较少见的情况还有:凝血因子Ⅶ的缺陷。4、APTT(↑↑↑),PT(—):APTT延长,临床常见的是肝素抗凝治疗,低分子量肝素,口服Xa因子抑制剂,口服凝血酶抑制剂也会引起延长。如未使用抗凝药物,应做APTT纠正实验:将患者血浆与正常血浆1:1混合后做APTT纠正实验。①若APTT能纠正,意味着凝血因子的缺乏,如血管性血友病因子(von willebrand factor,vWF)、内源性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ异常。②如APTT不能纠正,意味着存在凝血抑制物,如凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质等。■APTT纠正实验的原理:只要存在30%的凝血因子,APTT就可以达到正常,1:1混合实验提供了50%的凝血因子,所以因子缺乏可纠正,如存在抑制物就不能纠正。从而可以鉴别是因子缺乏,还是存在凝血抑制。如APTT延长,不能1:1纠正,结合患者伴血栓形成,推荐做抗磷脂综合征检测。支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
没有规矩不成方圆,这一点在外科手术基本操作中同样成立!尤其是刚刚工作的年轻医师,希望大家能把老一辈专家总结的这些手术中的“不”(禁忌)牢记在心,扎实打好外科基础,为个人职业生涯的起点画出精彩的一页!一、无菌操作:1、不要用标注不明的或过期的失效的一次性材料;2、口罩不要露出鼻子;3、颜面部不要离手术野太近;4、不乱丢乱放脏纱布;5、不要忘记换下破损的手套;6、缝皮前不要忘记洗手;7、不要忘记消毒接触粘膜的器械和手指;8、吸引器管有菌和无菌的不能混用;二、结扎:1、不做不确实的结扎、不打滑结;2、打结时不要断线;3、不要用太粗的结扎线;4、不要在打第一个结时双手就交叉;5、用合成线结扎时不要忘记打三个结;6、不得大块结扎大网膜;7、集束结扎线不得剪得过短,吻合口线不要留得过长;前者防松脱,后者减少异物残留;8、结扎时不得牵拉组织;9、外科医生不得放弃练习打结;三、止血:1、不得放任活动性出血;2、不因出血点小而疏于止血;;3、不要忘记全身和局部易出血的因素存在;4、意外的出血不得乱夹乱扎;5、不要忽视器官断面的出血;6、不用纱布搓擦出血部位;7、在确认无出血前不得关腹;四、缝合:1、缝合时拔针抽线不要过快;2、不对脾脏随意下针乱缝;3、缝合不要过紧、过松、过疏、过密;4、不得用器械吻合来掩饰自己缝合技术的拙劣;5、不要认为吻合器都是好的;五、切开与显露:1、手术切口不是越小越好;2、不要死拉钩、拉死钩;3、不要将创口和内脏裸露在外;4、大棉垫的系带不得塞进腹内;5、不得在眼睛看不到的地方钳夹;6、不在一处做过深的游离,不在小视野内盲目操作;7、不要闲置左手;8、游离肿块不得孤军深入,要学会打包围战;六、探查:1、开腹后探查不得马虎了事;2、探查不得从病变部位开始;3、手术探查不得“翻箱倒柜”,费时过长;4、术中不得忽视出血颜色的变化;七、引流:1、引流管头部不得靠近吻合口;端口要离开吻合口1—3cm;2、引流管固定线不要离皮肤太远;3、引流管不要从原切口引出体外;4、不过分相信和依赖引流管,引流管是补救性措施;5、该放的引流物不要犹豫;6、吸引器的负压不要太大;八、无瘤化操作:1、不在肿瘤上操作;2、不随意扩大癌根治手术范围;3、不用手直接接触肿瘤;4、不要忘记肿瘤的综合治疗;九、器械使用:1、止血时血管钳不要张口太大;2、圆弧刀片不用刀尖,尖刀片不用刀腹;3、持针器长轴不要和切口长轴成角;4、不得将带钩的器械用在腹内操作;5、手和器械不得放在患者的胸前。支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文分享自“中国医学博士联络站”公众号,特此声明“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
肝脏是人体最大的实质性脏器,是极为适宜于肿瘤细胞生长的器官,所以,肝脏是最容易形成转移性肿瘤的器官之一。在行影像学检查时,多发性肝转移瘤需要和多发性肝囊肿相鉴别,今天我们就聊聊这两个疾病的影像学鉴别要点吧!肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛,逐渐扩大融合形成的肝囊性病变,可单发也可多发,多发性肝囊肿常与肾、胰、脾等其他器官的多囊性病变同时存在。CT诊断:CT平扫表现为单发或多发的圆形低密度区,边界锐利光滑,CT值与水接近。增强扫描囊肿无强化,囊壁薄而不能显示。如下图(1)和图(2)。图(1):CT平扫可见肝左叶有一5*4cm低密度灶,CT值接近脑脊液,密度均匀,边缘清晰。图(2):CT增强扫描,低密度灶无强化,边缘清晰。MRI诊断:MRI上T1WI上呈明显低信号,T2WI上呈明显高信号。增强后囊肿信号不增强,如下图3和图4。注意:肝囊肿在T2WI上与血管瘤信号强度非常相似,难以区别,此时应仔细观察T1WI图像,肝囊肿信号强度明显低于血管瘤。在MRCP上,肝囊肿显示为明显高信号,而血管瘤则无任何信号显示。图(3):肝脏内多发囊性变,T1WI上呈明显低信号,边缘光滑(注:水在 MRI T1 像为黑色,在 T2 像为白色;正常肝组织 T2 像比 T1 像更黑)图(4):肝脏内多发囊性变,T2WI上呈明显低信号肝转移瘤又称继发性肝癌或转移性肝癌,死于癌症的患者25%~50%有肝转移。最常见的原发灶为结肠、胃、胰腺、乳腺和肺癌等。大多数的肝转移是多发的,77%涉及肝脏两叶,只有10%的病例是孤立的。CT诊断:(1)CT平扫表现:在正常肝组织基础上发生的肝转移瘤,其密度平扫低于肝实质,呈多发性、结节状低密度灶,且以病灶内可见中心性圆形或不规则形坏死为特征,如下图(5)。图(5):肝脏CT平扫可见多发肝脏占位,呈低密度灶,病灶中间可见高密度(注:局部出血)。(2)增强扫描:肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。①因原发灶组织类型或转移途径的不同,肝脏转移瘤的血供存在差异,强化形式多样。②从肝动脉早期到门脉期,肝脏转移瘤多数表现为不同程度的增强。③转移瘤恶性程度高,愈接近边缘肿瘤细胞生长愈活跃,血供越丰富,所以,边缘性强化是肝转移瘤的主要强化方式,如下图(6)。图(6):肝脏CT见多发结节影,增强可见环形增强。MRI诊断:典型的肝转移MRI表现:T1WI为稍低信号;T2WI为稍高信号。①“环靶征”:肿瘤中心T1WI为低信号;T2WI为高信号。②“亮环征”或“晕征”:T2WI瘤周呈高信号环(与肿瘤周边水肿或丰富血供有关)。图(7):肝脏MRI可见多发结节,病灶边缘性强化,部分中心坏死,呈“牛眼征”表现。支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官。有15%~25%结直肠癌患者在确诊时即合并有肝转移(colorectal liver metstases,CLM),而另15%~25%的患者将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移,结直肠癌肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因!今天我们来聊一聊结直肠癌肝转移患者的分组。临床上,我们所面临的结直肠癌患者中,不管我们接不接受,最终大约有50%的病人将演变成为CLM患者。近年来,随着诊治理念的更新和外科技术的发展,有一项超过20000例的数据分析:手术切除的CLM患者的5年和10年总生存率分别已经达到42%和5%了!结直肠癌肝转移面对NCCN将CLM统一划归IVa期的“尴尬境遇”,作为结直肠外科医生,我们却深知CLM患者病情是复杂的,即使同样都是IVa期的诊断,但是不同的患者的预后是有差别的:一句话,CLM患者显然存在“天然的异质性”,怎样避免不分青红皂白地眉毛胡子一把抓?没错,我们需要科学地对CLM患者进行个性化地分组!NCCN(National Comprehensive Cancer Network ,美国国立综合癌症网络)指南:将CLM分为可切除、潜在可切除、不可切除3类。ESMO(European Society For Medical Oncology,欧洲临床肿瘤协会年会)发布的《转移性结直肠癌临床实践指南》对CLM进行了更为细致的分组:1、第0组患者:肝转移灶为初始可切除;治疗目标是通过R0切除手术使其最终获得治愈机会;2、第1组患者:肝转移灶为初始潜在可切除,经过治疗有望转为可切除,且患者的全身情况能够接受高强度的治疗和外科治疗;治疗目的是最大程度地缩小肿瘤和(或)增加剩余肝脏体积,使其能够达到R0切除的标准,从而使患者达到长期生存或治愈的可能。3、第2组患者:肝转移灶不可能切除,患者伴有相关症状和(或)存在疾病快速进展的风险(尤其是肿瘤侵袭性强或病变范围广泛者),患者的全身情况允许接受较高强度的治疗;治疗目的是姑息性的,选择非常积极的一线治疗以期在短期内诱导肝转移灶退变,控制疾病进展。4、第3组患者:肝转移灶可能始终无法切除,但并无症状或快速进展风险,或伴有严重合并疾病无法进行高强度治疗;治疗目的是阻止疾病的进一步进展。2015年ESMO对该指南进行了更新,建议除了关注肿瘤特征之外,强调同时应该关注患者本身。最新的分组方法是,依据患者能否耐受积极的治疗而分为:能耐受积极治疗;不能耐受积极治疗但可能获益;不能耐受积极治疗。能耐受积极治疗组又可以分为:肝转移灶明显可切除,以R0切除手术为治疗目标;以细胞数减少或肿瘤缩小为治疗目标;以疾病控制为治疗目标。结直肠肝转移的治疗已经进入了一个精准的个性化治疗时代,通过MDT(Multidisciplinary team,多学科团队)对结直肠癌肝转移患者进行全面评估,个性化制订治疗目标,并开展相应的综合治疗,是提高肝转移灶手术切除率和5年生存率的必由之路!支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
图片来自于网络一、临床营养支持的分类肠内营养(enteral nutrition,EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠外营养(parenteralnutrition,PN)是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持。全部营养从肠外供给称全胃肠外营养(totalparenteralnutrtion,TPN)。二、EN与PN的区别EN与PN的区别在于:1、EN是通过口服、鼻饲进入胃肠道进行消化吸收来补充营养的;肠外营养是通过静脉注射,通过血液循环来补充营养的。2、EN比较全面、均衡;PN补充的营养素相对比较单一。3、EN可长期、连续使用;PN只能在特定的短期内使用。4、EN长期使用可改善胃肠道功能,增强体质、改善各项生理功能;PN长期使用可导致胃肠道功能的衰退,引起各项生理机能的紊乱。 5、EN的费用低;PN的费用相对较高。6、EN并发症少、相对安全;PN的并发症相对较多。三、EN与PN的选择选择EN、PN或两者联合应用在很大程度上决定于病人胃肠道功能和对营养供给方式的耐受程度。通常是根据疾病的性质、病人的状态及主管医生的判断而定。如果病人心肺功能不稳定,胃肠道吸收功能大部分丧失或营养代谢失衡而急需补偿时,应选择PN。如果病人胃肠道有功能或有部分功能,则应选用安全有效的EN,EN是符合生理性的给养途径,既避免了中心静脉插管可能带来的风险,又可以帮助恢复肠道功能。其优点是简便安全、经济高效、符合生理功能、有多种不同的肠道营养剂。总之,选择EN与PN、最关键和最重要的原则是严格控制应用适应症,精确计算营养支持的量和持续时间,合理选择营养支持的途径。四、长期PN转EN时的注意事项长期进行PN可导致胃肠道功能衰退。所以,从肠外营养过渡到经肠营养必须逐渐进行,不能骤然停止。当长期PN的病人开始能够耐受EN时,先采用低浓度,缓速输注要素肠内营养制剂或非要素肠内营养制剂,监测水、电解质平衡及营养素摄入量,再逐渐增加肠内营养输注量,并以同样幅度降低肠外营养输注量,直至肠内营养能完全满足代谢需要,才可完全撤消肠外营养,过渡到完全肠内营养。猜您可能还喜欢下面的文章:1、《7句话总结第九届全国肠外肠内营养学会议》2、《胃肠手术“围手术期”营养支持全攻略!》3、《医学砖家︱口服肠内营养的“地盘儿”到底有多大?》4、《从东方之星客轮翻沉事件,谈谈“再喂养综合征”》支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
近几年国内报道,我国导管相关性血流感染的发病率5.1~10.2‰ ,美国每年有超过500万例中心静脉导管使用,每1000个中心静脉导管日中约有2.7例CRBSI发生。中心静脉导管在临床上应用广泛,已成为重症患者不可或缺的医疗装置,而伴随的导管相关性血流感染也已成为一个不可忽视的并发症。■会议通知2017年8月11日~12日,广东省肛肠专业学术年会暨肛肠热点研讨会将于东莞方中假日酒店召开,希望全国的各位同道积极参与这一学术盛会。会议联系人:1、林光润(15818267135);2、盖娟娟(18588738373)。(“孙锋医生”订阅号已经覆盖全国约7000~9000名胃肠外科及肛肠外科医生。免费在本订阅号发布学术会议通知,请联系孙锋医生:458152220@qq.com)导管相关血流感染(Catheter Related Blood StreamInfection,CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热(>38℃)、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。一、CRBSI的发病机制1、腔外途径污染:大多数中心静脉导管(central venous catheter,CVC)的感染是皮肤定植菌迁移所致。细菌来自皮肤穿刺处周围,因穿刺道毛细血管作用使细菌具有向体内渗入趋势,静电作用将细菌吸附在导管外壁。据报道,插管后7-9天内就可以有细菌移位生长。2、腔内途径污染:血栓形成:导管植入后,体表创面被血浆组织蛋白包裹,纤维蛋白在导管内壁沉积,细菌可粘附其上,并迅速形成生物膜包裹,免受机体吞噬,形成血栓,发展为细菌移位生长和感染。接头及液体污染:在临床护理工作中,任何利用静脉导管进行诊断、治疗的无菌技术失误,均可使病原菌通过污染的接头或液体进入腔内定植。革兰阴性杆菌、假单胞菌属细菌的感染常与输注溶液的污染相关。内源性污染:细菌来自体内其他部位的感染灶,细菌可经血流种植在管尖形成的纤维套中而导致感染,常见于ICU长期全胃肠外营养支持的患者。二、CRBSI的决定因素1、导管的材料:聚乙烯和聚氯乙烯制成的导管与特氟纶、硅胶和聚亚胺脂制成的导管更易于病原体的黏附。一些材料具有不规则的表面,有利于某些类型的病原体黏附,如凝固酶阴性葡萄球菌、碳酸钙不动杆菌、绿脓肝菌;使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发的感染。因此,一些国家出售的大部分导管不再使用聚乙烯和聚氯乙烯。2、感染病原菌的特性与毒力:病原菌的黏附特性是导管相关性感染发病的重要机理。如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌通常黏附在导管表面宿主的蛋白上。另外,凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株可以产生一种细胞外的多聚糖黏液,这种黏液可以通过帮助细菌抵抗宿主的防御机制和降低对抗生素的敏感性来增强细菌的致病性。三、CRBSI的危险因素四、CRBSI的诊断1、确诊(导管能被证明为感染来源)至少包括以下各项中的一项:■有1次半定量(每导管节段≥ 15CFU)或(定量每导管节段≥ 100CFU)导管培养阳性,从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性);■从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养,两者血培养菌落计数≥5:1;■阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2h);■导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。2、临床诊断(导管极有可能为感染来源,但未达到确诊标准)需要包括以下一或者两条:■导管相关脓毒症(临床):导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性,临床上表现为脓毒症,除了导管外无其他感染来源,在拔除导管48小时内,并未用新的抗生素治疗下,症状好转;■细菌血症或真菌血症:血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养(包括一个来源于外周血)的阳性结果,为皮肤共生菌,但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源(所谓的“原发性菌血症”)导管相关血行感染。3、拟诊(既不能确诊也不能排除导管相关感染)需满足以下之一:■导管相关脓毒症(临床):导管头或导管节段定量或半定量培养阳性,有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源,在导管拔除和抗生素使用后症状消退;■细菌血症/真菌血症:血管内导管留置的病人中有感染征象(发热、寒颤和/或低血压)且有一个血培养(通过导管抽取或来源于外周均可)的阳性结果,为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源。支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
吻合口瘘是直肠癌术后严重并发症之一,吻合口瘘可造成腹腔内严重感染,增加患者痛苦、延长住院时间、增加治疗费用,严重者可导致患者死亡。此外,直肠癌术后吻合口漏也可能造成患者术后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症。今天让我们一起数一数直肠癌术后吻合口瘘的常见原因。直肠癌术后吻合口瘘的定义:(1)结肠-直肠吻合处、结肠-肛管吻合处肠壁完整性的缺失,造成肠腔内外空间的相通。(2)吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口瘘。——国际直肠癌研究小组(ISREC)有文献研究表明:直肠癌术后吻合口发生吻合口瘘的几率大约3%至19%(国外报道吻合口瘘发生率为4%~25%,国内报道在5%~10%)。吻合口瘘的分级A级:术后常无特殊临床症状及体征,仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现瘘,可能导致造口闭合延迟,对术后治疗无影响。B级:患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限,这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。C级:患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现,常需急诊手术干预。——国际直肠癌研究小组(ISREC)直肠癌术后吻合口瘘发生的常见原因有很多,我们今天给大家挨个儿数数:与患者本身相关的因素:1、高龄2、男性3、肥胖4、营养不良5、吸烟6、饮酒7、美国麻醉师协会(ASA)评分≥3分8、类固醇激素的应用9、术前放疗10、腹部手术史11、糖尿病病史请输入文字与手术相关的因素:1、手术时间2、术中出血量3、大网膜包裹4、肿瘤距离肛门的距离(中低位直肠癌)5、吻合方式6、吻合技术7、手术方式8、预防性造口的造设9、肠系膜下动脉结扎水平10、术前肠道准备11、盆腔引流不畅12、吻合口局部感染13、肠道菌群失调问:腹腔镜手术会增加直肠癌术后吻合口瘘的发生率吗?欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明:直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术组分别为12.58% (58/461)和10.42%( 25/240),两者比较,差异无统计学意义(P>0.0),如下图示。欧洲COLORⅡ临床试验研究结果问:吻合口瘘怎样预防和治疗呢?支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!
临床上,在为病人安排术前检查时,有时候要解释病人提出的影像学的问题:医生什么时候选择CT?什么时候选择核磁共振(MRI)?CT和核磁共振的原理是什么?我觉得要解释清楚,用专业语言是不行的,得用老百姓能听懂的语言。今天,我来尝试解释一下吧。要讲清楚CT,就一定要搞清楚X线,那什么是X线呢?有个德国的“大胡子”伦琴在看了《聊斋志异 崂山道士》之后,知道了人原来是可以穿墙而过的呀,于是偷偷记在心里,整日苦思冥想。图(1):伦琴和崂山道士受到上述崂山道士的启发(注:纯属作者胡编,大家勿信)。突然,就有一天(1895年11月8日),“大胡子”在进行阴极管放电实验时竟然发现了具有很高能量、肉眼看不见、但能穿透不同物质(就像崂山道士可以“穿透”墙壁一样)的射线。最后,“大胡子”给这种射线命名为:能使荧光物质发光的“X线”。简单了解了X线之后,接下来再聊CT就简单了。CT是用X线束对人体某部一定厚度的层面进行扫描,就像是吃西瓜之前、我们把西瓜切成一片一片的一样,这样对每一个人体层面(“每一块西瓜”)进行扫描之后,我们就可以了解人体病灶的具体情况啦,如下图(2)。图(2):像切西瓜一样,把人体扫面为一个一个的层面当然,我们还要再用探测器接收透过该层面的X线,将X线转变成为可见光,再将光电转变为电信号,然后经过模拟/数字转换器转为数字,最后交给输入计算机进行处理。最后,CT所呈现的图像是以“灰度”来表示的,一句话总结:CT反映的是组织和器官对X线的吸收程度。因此,与X线图像所示的黑白影像一样,黑影表示低吸收区,即低密度区,比如肺部;白影表示高吸收区,即高密度区,比如骨骼,如下图(3)。图(3):CT中肺和骨骼的影像那么,核磁共振的原理是什么?别着急,我们先来玩儿个游戏吧,如下图(4),现在桌子上有一堆杂乱的小指南针,我们在两端加上足够磁场,这时这些指南针会在磁场作用下指向同一个方向(方向A),然后,我们再突然改变磁场,这时这些指南针的指向也会突然改变(方向A变到→方向B)。图(4):磁场中的小指南针而在指南针们从A方向变到B方向这个过程中,会释放出一些能量(类比:指南针的针尖在摇摆的过程中能释放小小的“风”),最后,我们通过分析这些“风”的方向和力度,就可以画出桌子上指南针的分布情况了。核磁共振与上述游戏有异曲同工之妙!我们将人体置于特殊的磁场中,用无线电射频脉冲激发人体内氢原子核,引起氢原子核共振,并吸收能量。在停止射频脉冲后,氢原子核按特定频率发出射电信号,并将吸收的能量释放出来。这些能量被体外的接受器收录,经电子计算机处理获得图像,就形成了核磁共振。OMG!核磁共振的原理是不是很像指南针的游戏呢?!核磁共振成像所获得的图像非常清晰精细,在一些部位的检查上大大优于CT。除此之外,核磁共振还可以直接作出横断面、矢状面、冠状面和各种斜面的体层图像。同时,核磁共振也不需要注射造影剂,对人体无电离辐射。还有呢,核磁共振不会产生CT检测中的那些伪影,如下图(5)。图(5):CT中的金属伪影链接:在刚刚结束的2017年“精英风云榜”结直肠手术视频大赛(广州分赛区)中,孙锋医生获得了直肠组的第二名。比赛环节颁奖环节支持我们的医学平台,点个赞再走呗声明:本文为原创作品,欢迎转发和分享“孙锋医生”微信公众号是:dr-sunfeng,微信马上搜索关注!“孙锋医生”微博是:@孙锋医生,微博马上搜索关注!